SHLR Årsrapport 2021
Hjärtstopp utanför sjukhus
Registrets betydelse
Bland personer med hjärt-kärlsjukdom orsakar hjärtstopp mer än hälften av alla dödsfall och i hälften av dessa fall är hjärtstopp den första manifestationen av hjärt-kärlsjukdom. De allra flesta hjärtstopp inträffar utanför sjukhus. Bland personer med akut kranskärlssjukdom sker de flesta dödsfall utanför sjukhus och denna andel ökar, särskilt bland yngre individer (Dudas et al. 2011).
Ett hjärtstopp innebär att kroppens organ drabbas av omedelbar syrebrist, vilket inom 4 till 5 minuter leder till irreversibla hjärnskador. Döden inträder inom 7-8 minuter, såvida inte hjärt-lungräddning (HLR) påbörjas. Med tidig HLR kan många individer räddas. Totalt överlever ungefär var tionde person ett hjärtstopp utanför sjukhus, men i flera subgrupper överlever mellan 30% till 40%.
Svenska Hjärt-Lungräddningsregistret (SHLR) har monitorerat hjärtstopp utanför sjukhus sedan 1990. Varje år rapporteras närmare 6000 hjärtstopp utanför sjukhus till SHLR. Cirka 130 vetenskapliga publikationer är baserade på registret. SHLR har kastat ljus över kunskapsluckor och förbättringspotential på nationell och lokal nivå i tre decennier.
Hjärtstartare (defibrillator)
Bland de individer som drabbas av hjärtstopp utanför sjukhus är chansen för överlevnad 5 till 10 gånger större för de som har ett kammarflimmer eller kammartakykardi som första hjärtrytm, jämfört med de som har en asystoli (frånvaro av elektrisk aktivitet i hjärtat) eller pulslös elektrisk aktivitet (elektrisk aktivitet som inte leder till att hjärtat pumpar blod). Kammarflimmer övergår efter hand i asystoli (kan inte defibrilleras) som oftast leder till döden.
Om den drabbade uppvisar ett kammarflimmer eller en kammartakykardi kan en elektrisk chock genom hjärtat med en hjärtstartare (på medicinskt språk defibrillator) resultera i att hjärtats rytm och funktion återställs. Samtliga ambulansfordon har idag hjärtstartare ombord. Hjärtstartare blir allt vanligare på gator och torg, samt i polisens, brandårens och räddningstjänstens fordon. Nedanstående tabell redovisar de olika rytmer som kan föreligga vid ett hjärtstopp samt huruvida de kan behandlas med hjärtstartare.
| Rytm | Medicinsk term | Mekanism | Möjlighet att använda hjärtstartare |
|---|---|---|---|
| Kammarflimmer | Ventrikelflimmer (VF) | Hjärtats kamrar vibrerar bara och kan inte pumpa blod. | Ja |
| Kammartakykardi | Ventrikeltakykardi (VT) | Hjärtats kamrar pumpar alldeles för fort och ineffektivt. Leder till kammarflimmer om rytmen inte återställs. | Ja |
| Pulslös elektrisk aktivitet (PEA) | Pulslös elektrisk aktivitet (PEA) | Det finns elektrisk aktivitet men hjärtat pumpar ändå inte blod. | Nej |
| Asystoli | Asystoli | Det finns ingen elektrisk aktivitet och hjärtat är helt stilla. | Nej |
| Extremt låg puls | Bradykardi | Om pulsen är väldigt låg kan det leda till hjärtstopp. | Nej |
Betydelsen av hjärt-lungräddning (HLR)
Sannolikheten att överleva ett hjärtstopp ökar dramatiskt om personens andning och cirkulation på konstgjord väg kan hållas igång i väntan på ambulansens ankomst. Det finns en enkel metod för att åstadkomma detta, nämligen hjärtlungräddning (HLR). HLR innebär att man omväxlande trycker på bröstkorgen för att hålla cirkulationen igång och med mun-till-mun-metoden blåser in luft i lungorna. HLR är ofarligt att tillämpa och data från SHLR visar att om fler drabbade kunde få HLR tidigare skulle många fler liv räddas.
Det krävs en mycket omfattande utbildningsverksamhet på nationell nivå för att förbättra överlevnaden. I Sverige finns sedan 30 år en organiserad utbildningsverksamhet och idag har närmare 5 miljoner kursdeltagare genomfört HLR-utbildning (upprepade utbildningstillfällen inräknade). Parallellt med detta har defibrillatorer blivit allt vanligare på offentliga platser. Detta har tveklöst förbättrat förutsättningarna för att överleva ett hjärtstopp utanför sjukhus.
Registrets syfte
- Kartlägga de individer som drabbas och omständigheterna kring hjärtstoppet.
- Ge en detaljerad beskrivning av tidsförlopp och behandling utanför sjukhus.
- Registrera effekten av behandling i form av kort- och långtidsöverlevnad.
- Kartlägga cerebral funktion och livskvalité bland patienter som överlevt hjärtstopp.
- Genom årlig sammanställning av data och återrapportering till deltagande ambulansdistrikt skapa ett stimulus för kontinuerliga förbättringar av behandlingsmetoder och organisationer.
- Genom ett nationellt register skapa tillräckligt stora patientmaterial för att kunna identifiera de bästa behandlingsmetoderna och återföra sådan information till deltagande ambulansdistrikt.
Registret är underanvänt vad beträffar forskning och utveckling (FoU) som syftar till att förebygga hjärtstopp. Det har visat sig vara oerhört svårt att förutsäga vilka individer som kommer drabbas av ett hjärtstopp. Det pågår nu ett antal forskningsprojekt i SHLR med denna målsättning (Marijon et al. 2022).
Inklusionskriterier
Alla personer som drabbas av hjärtstopp utanför sjukhus och där någon form av behandling påbörjas av ambulanspersonal eller före ambulanspersonalens ankomst skall inkluderas i SHLR. Personer med hjärtstopp där inte någon behandling givits, vare sig av vittne eller av ambulanspersonal, skall inte inkluderas. Med behandling menas basal eller avancerad hjärt-lungräddning. Ett undantag utgör de patienter där ett vittne har påbörjat hjärt-lungräddning före ambulansens ankomst, men där ambulanspersonalen inte påbörjat hjärt-lungräddning p g a säkra dödstecken. Dessa patienter skall inte inkluderas i registret.
Karaktäristika & behandling
Patientmaterial
Under tiden 1990-2021 har totalt 117338 patienter med hjärtstopp utanför sjukhus rapporterats (Figur 1A). Under år 2021 rapporterades 5855 fall, vilket är ungefär lika många som de två föregående åren. Andelen kvinnor har ökat från cirka 30% till 35% under årens gång (Figur 1B). Andelen bevittnade fall (Figur 1C) har sjunkit från ca 70% under början av 2000-talet till ca 60% under de senaste 2 åren. Som framgår i Figur 1D är åldersfördelningen relativt stabil över tid.
Orsak till hjärtstopp
År 1990 orsakades cirka 95% av alla hjärtstopp utanför sjukhus av en medicinsk åkomma. År 2021 orsakades cirka 80% av medicinska åkommor, vilket är den lägsta siffran någonsin. I gengäld utgör andra orsaker till hjärtstopp en allt större andel. Den mest uttalade förändringen ägde dock rum under år 2020 och 2021, då asfyxi (otillräcklig eller utebliven andning eller syresättning av blodet) ökade dramatiskt och utgjorde cirka 11% år 2021. Detta förklaras möjligtvis av COVID-19 som kan ge en svår luftvägsinfektion med efterföljande hjärtstopp.
Orsak till hjärtstopp utanför sjukhus i åldrarna 0 till 16 år visas i Figur 2B.
Nedan redovisas orsaker till hjärtstopp i åldrarna 17 till 40 år.
Här redovisas orsaker till hjärtstopp bland individer som är minst 65 år gamla. I denna population är hjärtsjukdom och lungsjukdom de dominerande orsakerna.
Tidigare år har registret rapporterat orsaker till hjärtstopp med de kategorier som visas nedan i Figur 2F. Registret frångick denna klassificering år 2020 för att anpassa registret till internationell konsensus. Den stora skillnaden mellan den tidigare klassificeringen (Figur 2F, nedan) och den nya (Figur 2A, ovan) är att den tidigare klargjorde bland annat hur många fall som bedömdes vara orsakade av hjärtsjukdom, lungsjukdom och suicid. Det är viktigt att även i denna rapporten nämna, baserat på den tidigare klassifikationen, att år 1990 orsakades cirka 80% av alla hjärtstopp utanför sjukhus av hjärtsjukdom, och motsvarande siffra år 2020 var 51%.
Bland de individer i åldrarna 17 till 40 år är överdoser, självmord, olyckor och hjärtsjukdom de vanligaste orsakerna. År 2020 var överdos och självmordsförsök de bakomliggande orsakerna i ungefär hälften av fallen bland unga individer. År 2020 noteras den högsta siffran någonsin för självmordsförsök (23.2%).
Ålder och kön
Ålder och könsfördelning presenteras i Figur 3A till 3F. Medianåldern i hela materialet är 71.5 år och den har varit relativt oförändrad sedan 1990. Ålderspannet sträcker sig från 0 till över 100 år. Totalt är ungefär 66% av individerna män men andelen kvinnor ökar med åldern. Bland individer som är över 80 år utgör män 58%.
Medianåldern för kvinnor i hela materialet är 74.0 år och denna siffra är relativt oförändrad sedan år 1990.
Medianåldern för män i hela materialet är 70.4. Det innebär att män är nästan 4 år yngre än kvinnor då de drabbas av hjärstopp utanför sjukhus. Medianålder för män har likaledes varit stabil under årens gång.
Plats för hjärtstopp (1990-2021)
Hjärtstopp inträffade i hemmet i 71% av alla fallen. Bland män inträffade 67% av hjärtstoppen i hemmet, jämfört med 78% av hjärtstoppen bland kvinnor (Figur 4A & 4B).
Bland de hjärtstopp som inträffar i hemmet hade cirka 19% defibrillerbar rytm. Motsvarande siffra för hjärtstopp på offentlig plats var cirka 41% (Figur 4C).
Bland de allmänna platserna så var gator och torg de vanligaste lokalisationerna för hjärtstopp. Detaljer för Offentliga platser och Övriga platser redovisas i Tabell 1 och Tabell 2.
| Tabell 1. Plats för hjärtstopp, offentliga platser | |
|---|---|
| Plats | Andel (%) |
| Gata/torg | 39.3 |
| Övrigt | 20.4 |
| Park/terräng | 10.2 |
| Sportanläggning | 7.2 |
| Arbetsplats | 5.7 |
| Affärscenter | 5.5 |
| Badplats | 3.4 |
| Vattendrag | 3.0 |
| Tågstation | 2.0 |
| Nöjesplats | 1.8 |
| Kyrka | 0.9 |
| Flygplats | 0.6 |
| Tabell 2. Plats för hjärtstopp, övriga platser | |
|---|---|
| Plats | Andel (%) |
| Ambulans | 36.6 |
| Övrigt | 35.5 |
| Vårdhem | 20.8 |
| Vårdcentral/jourcentral | 2.2 |
| Hotellrum | 1.6 |
| Privat kontor | 1.3 |
| Tandvård | 1.1 |
| Sjukhus utan eget akutteam/egen larmorganisation | 0.9 |
Trender i den initiala rytmen vid hjärtstopp
Kammarflimmer kallas ventrikelflimmer (VF) på medicinskt språk. I gruppen med VF brukar man också inkludera personer som har ventrikeltakykardi (VT) utan puls. Det är VF och VT som kan behandlas med defibrillering. Personer som inte har VF eller VT kan inte behandlas med defibrillering och detta innebär en mycket sämre prognos.
Som ses i Figur 5A och 5B så minskade andelen fall med kammarflimmer över tid såväl bland bevittnade som icke bevittnade fall. Denna minskning är ogynnsam och dessvärre uttalad. Bland bevittnade hjärtstopp har andelen minskat från cirka 58.9% år 1990 till 27.2% år 2020. Bland icke bevittnade hjärtstopp har andelen med kammarflimmer minskat från 21.9% år 1990 till 9.5% år 2020.
Vad beträffar könsskillnader ser vi att män alltid har haft högre sannolikhet att uppvisa kammarflimmer och att kvinnor år 2021 endast i ett fall av tio uppvisar denna arytmi (Figur 5C).
Andelen av hjärtstopp orsakade av medicinsk sjukdom som är defibrillerbara har sjunkit från 44.9% år 1990 till 24.6% år 2021.
Med den gamla klassifikationen för orsak till hjärtstopp kan man studera hur andelen med defibrillerbar rytm bland personer med kardiella hjärtstopp (dvs hjärtstopp orsakade av hjärtsjukdom) minskat mellan åren 1990 och 2020 (Figur 5E).
Förbättringsarbete
Tidigt larm
Den första länken i kedjan som räddar liv är tid mellan hjärtstopp och larmsamtal (112). I denna analys har enbart de fall som bevittnats av en bystander under perioden 2007 till 2021 inkluderats. Som framgår av Figur 6 har mediantiden mellan hjärtstopp och larm varit stabil (medianvärde 2 min) under det senaste decenniet. År 2020 var första gången som den 25% percentilen var 0 minuter och år 2021 var 25% percentilen åter 1 minut.
Tidig hjärtlungräddning (HLR)
Den andra länken i kedjan som räddar liv är hjärtlungräddning (HLR). Ett ofta använt mått på denna är andelen patienter som erhåller hjärtlungräddning före ankomst av ambulans. Vad beträffar andelen som får HLR av en bystander (person som inte utlarmats till hjärtstoppet) så har den ökat från 29.1% år 1990 till 63.3% år 2021. Denna förbättring är sannolikt ett resultat av omfattande HLR-utbildning som ägt rum ute i landet. Som också framgår av Figur 7 så har andelen som fått hjärtlungräddning ökat både bland bevittnade och icke bevittnade fall. Om man räknar in HLR givet av polis, räddningstjänst och SMS-livräddare så har >80% erhållit HLR innan ambulasens ankomst år 2021.
Av Figur 8 nedan framgår att i de fall HLR utförts innan ambulansens ankomst så har lekmän oftast varit först att utföra HLR.
I Figur 9 nedan visas hur mediantiden från hjärtstopp till start av HLR successivt sjunkit från 10 minuter år 1990 till 1 minut år 2021. År 2021 och 2020 var 75% percentilen lägre än samtliga föregående år det senaste decenniet. Det tyder på att tid till HLR har sjunkit successivt, vilket är mycket gynnsamt.
Tidig defibrillering
Tiden mellan hjärtstopp och defibrillering är helt avgörande för chansen till överlevnad. Tid mellan hjärtstopp och första defibrillering redovisas i Figur 10. Mediantiden har inte förbättrats under årens gång.
Av Figur 11A framgår att i de fall en defibrillator kopplats innan ambulansens ankomst så har den använts i en tredjedel av fallen, utan någon trend över åren.
Figur 11B visar hur stor andel (i de fall en publik hjärtstartare anslöts) av de som hade en initialt defibrillerbar rytm som defibrillerats innan ambulansens ankomst. År 2021 noteras den högsta siffran (85.4%) sedan 2015 (86.7%).
Ambulansens responstid
Responstiden definieras som tiden mellan utlarmning (från larmcentralen) och ankomst av ambulans till patienten. Som framgår av Figur 12 har responstiden ökat dramatiskt under årens gång. Responstid var 5 minuter (median) under de första åren. Därefter ökar den gradvis och år 2020 var responstiden 12 minuter. Detta är den mest ogynnsamma trenden som observeras i registret. År 2021 har mediantiden minskat till 10 minuter, vilket är den lägsta siffran under de senaste 5 åren. Sammantaget är en ökning från 5 till 10 minuter en nedslående trend som med största sannolikhet försämrat överlevnaden vid hjärtstopp utanför sjukhus i Sverige. Detta är sannolikt den enskilt viktigaste förklaringen till att tid till defibrillering inte förbättrats, och en viktig förklaring till varför andel hjärtstopp med kammarflimmer minskat. Den andra förklaringen till att andelen hjärtstopp med kammarflimmer minskar är att förekomsten av kranskärlssjukdom minskat fort under de senaste tre decennierna.
Behandling före ambulansens ankomst
Dessa resultat inbegriper endast rapporter från år 2016 till 2021. Vad beträffar utlarmade enheter så var ambulansen först på plats i 75.9% av fallen. I resterande fall var polis, brandkår eller räddningstjänst först på plats. Eftersom dessa enheter också har HLR-kompetens och defibrillatorer i de flesta fordonen så förväntas utlarmning av dessa enheter öka överlevnaden.
I Figur 14 visas vilken typ av behandling som gavs när bystanders utförde HLR. I ungefär två tredjedelar av fallen utförs HLR enbart med bröstkompressioner. I en tredjedel av fallen gav bystandern både bröstkompressioner och ventilation.
I de fall då HLR påbörjades innan ambulansens ankomst hade telefoninstruktion givits till 65%. En hjärtstartare anslöts före ankomst av ambulansen i 10% av fallen och behandling med en defibrillator utfördes i 36% av dessa fall.
Överlevnad
Andelen som överlever 30 dagar
Andelen patienter vid liv efter 30 dagar har fram till 2001 pendlat mellan 4% och 5%. Från 2000 och framåt ser man en snabb ökning i överlevnad. År 2000 var 4.4% vid liv efter 30 dagar och motsvarande siffra år 2021 var 10.8% (Figur 15). En statistisk analys av trenden de senaste 10 åren visar att ingen ändring skett avseende överlevnad till 30 dagar.
Antal framgångsrika livräddaringripanden
Antalet framgångsrika livsräddaringripanden är ett av de viktigaste måtten på verksamhetens arbete. Denna siffra anger antal fall där behandlingen resulterar i att personen återupplivas och är vid liv efter 30 dagar. Siffran har ökat successivt och uppgick till 601 liv år 2021 (Figur 16). Det noteras dock att ingen ökning har skett under de senaste sex åren.
Samband med första registrerade hjärtrytmen
Figur 17 visar andel patienter vid liv efter 30 dagar i relation till den första hjärtrytmen. Som framgår av figuren så ökar överlevnaden bland patienter som har ett kammarflimmer (VF/pVT). År 2021 överlevde 39% av samtliga fall med VF/pVT. Motsvarande siffra under 1990-talet var cirka 10%. Således har överlevnaden i denna gruppen ökat mer än 3 gånger sedan 1990-talet. Bland patienter med asystoli har överlevnaden ökat från 0.6% år 1990 till 1.6% år 2021. Bland patienter med PEA har överlevnaden ökat från cirka 1.5% till cirka 5%.
Ålder och kön
Som framgår av Figur 18A så var överlevnaden bland män och kvinnor likartad omkring år 1997 men den efterföljande ökningen (i överlevnad) är mer uttalad för män. År 2021 överlevde 12.2% av männen medan motsvarande siffra hos kvinnor var 8.3%.
Som framgår av Figur 18B är skillnaden mellan män och kvinnor betydligt mindre om man beaktar initial hjärtrytm.
I relation till ålder ses också tydliga skillnader i överlevnad över tid (Figur 19). Överlevnaden har alltid varit lägst bland äldre individer och likaledes är förbättringen minst uttalad bland äldre. De yngsta individerna har gjort den mest uttalade förbättringen i överlevnad. Observera att antalet fall är lågt bland de yngsta, varför värdena fluktuerar mer under årens gång.
Regionala jämförelser
Regionala jämförelser avseende karaktäristik och överlevnad redovisas i Figur 20. Denna typ av diagram skall inte användas för att dra slutsatser om skillnader i olika regioners förmåga att rädda liv. Eventuella skillnader kan förklaras av bland annat case-mix (regionala skillnader i patienternas karaktäristika). Siffrorna presenteras ändå ojusterat för att presentera faktiska siffror.
Överlevnad
Karaktäristika
| Tabell 3. Karakteristik efter hjärtstopp utanför sjukhus (2016-2021) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Hemmet avser hjärtstopp som inträffar på dessa platser. Asystoli, PEA, VF/pVT avser initiala hjärtrytmer vid hjärtstopp. Hjärtsjukdom avser andelen vars hjärtstopp bedöms bero på hjärtsjukdom. | |||||
| Ålder | Kvinnor | Hjärtstopp i hemmet | VF/pVT | Hjärtsjukdom | |
| Västra Götaland | 67.5 (20.7) | 2397 (34.8) | 5130 (73.8) | 1272 (20.0) | 2630 (58.4) |
| Halland | 70.0 (18.7) | 450 (34.0) | 962 (72.1) | 237 (19.5) | 545 (61.7) |
| Dalarna | 69.5 (18.6) | 426 (34.9) | 873 (70.9) | 230 (20.9) | 557 (63.5) |
| Örebro | 66.3 (20.5) | 167 (31.2) | 364 (67.9) | 118 (24.3) | 259 (62.7) |
| Gotland | 70.4 (16.0) | 43 (26.4) | 113 (69.3) | 37 (27.0) | 115 (71.9) |
| Södermanland | 64.1 (152.3) | 394 (36.0) | 782 (70.6) | 222 (23.3) | 469 (58.0) |
| Västmanland | 67.6 (20.1) | 277 (34.3) | 567 (70.1) | 174 (23.6) | 387 (62.3) |
| Jönköping | 69.7 (18.3) | 457 (34.4) | 1024 (75.7) | 256 (20.9) | 611 (64.6) |
| Norrbotten | 67.3 (18.9) | 247 (30.2) | 564 (68.8) | 172 (23.4) | 456 (68.0) |
| Kronoberg | 69.2 (19.4) | 220 (37.4) | 428 (72.7) | 121 (22.5) | 257 (70.6) |
| Gävleborg | 68.0 (19.2) | 407 (33.9) | 832 (68.9) | 220 (20.4) | 492 (62.0) |
| Västernorrland | 69.8 (18.2) | 301 (32.1) | 700 (74.5) | 175 (20.1) | 495 (68.9) |
| Kalmar | 69.8 (21.5) | 431 (36.1) | 878 (73.2) | 244 (23.9) | 545 (63.9) |
| Västerbotten | 67.3 (19.1) | 229 (30.2) | 512 (67.1) | 159 (22.5) | 387 (64.8) |
| Värmland | 70.0 (17.2) | 307 (33.5) | 701 (76.3) | 172 (21.0) | 418 (61.9) |
| Uppsala | 66.9 (21.0) | 351 (31.3) | 800 (71.2) | 213 (20.9) | 489 (58.3) |
| Östergötland | 67.6 (20.5) | 625 (35.3) | 1294 (72.5) | 292 (18.8) | 703 (56.7) |
| Jämtland | 68.8 (18.1) | 111 (34.4) | 225 (69.7) | 62 (22.1) | 139 (65.9) |
| Stockholm | 54.9 (32.8) | 2748 (36.6) | 5387 (74.2) | 1131 (21.3) | 2106 (50.5) |
| Blekinge | 70.6 (21.1) | 213 (36.2) | 411 (69.8) | 107 (19.7) | 264 (58.9) |
| Skåne | 67.8 (20.8) | 1132 (32.8) | 2564 (73.7) | 680 (21.4) | 1464 (62.7) |
Tidsintervaller
| Tabell 4. Tidsintervaller efter hjärtstopp utanför sjukhus (2015-2021) | ||||
|---|---|---|---|---|
| Tidsfördröjningar anges med median och interkvartilavstånd. Kolumnen Defibrillerad anger hur många (n, %) som defibrillerats. Bystander-HLR anger hur många (n, %) som erhållit bystander-HLR. | ||||
| Tid till utlarmning | Tid till HLR | Tid till defibrillering | Tid till ambulans ankomst | |
| Västra Götaland | 2.00 [1.00, 4.00] | 2.00 [0.00, 8.00] | 17.00 [11.00, 25.00] | 13.00 [9.00, 19.00] |
| Halland | 2.00 [1.00, 3.00] | 2.00 [1.00, 6.00] | 15.00 [10.00, 22.00] | 12.00 [8.00, 16.00] |
| Dalarna | 2.00 [1.00, 4.00] | 3.00 [1.00, 6.00] | 18.00 [12.00, 25.75] | 14.50 [10.00, 20.00] |
| Örebro | 2.00 [1.00, 3.00] | 2.00 [0.00, 7.00] | 14.50 [10.00, 21.75] | 10.00 [7.00, 15.00] |
| Gotland | 2.00 [1.00, 5.00] | 2.00 [1.00, 5.00] | 16.00 [12.00, 24.00] | 13.00 [10.00, 19.50] |
| Södermanland | 2.00 [1.00, 5.00] | 3.50 [1.00, 10.00] | 17.00 [10.00, 25.00] | 13.00 [9.00, 19.00] |
| Västmanland | 2.00 [1.00, 4.00] | 3.00 [1.00, 7.00] | 15.00 [9.00, 23.25] | 11.00 [7.00, 15.00] |
| Jönköping | 2.00 [1.00, 5.00] | 4.00 [1.00, 10.00] | 19.00 [12.00, 27.50] | 14.00 [10.00, 20.00] |
| Norrbotten | 2.00 [1.00, 4.00] | 3.00 [1.00, 9.00] | 15.00 [10.00, 25.00] | 12.00 [8.00, 18.00] |
| Kronoberg | 2.00 [1.00, 5.00] | 2.00 [0.00, 8.00] | 15.00 [10.00, 24.00] | 13.00 [9.00, 23.00] |
| Gävleborg | 2.00 [1.00, 5.00] | 2.00 [0.00, 8.00] | 17.00 [11.00, 26.00] | 11.00 [8.00, 17.25] |
| Västernorrland | 3.00 [1.00, 5.00] | 4.00 [1.00, 10.00] | 20.00 [14.00, 29.25] | 15.00 [10.00, 21.00] |
| Kalmar | 2.00 [1.00, 5.00] | 3.50 [1.00, 10.00] | 18.00 [11.00, 27.00] | 13.00 [9.00, 20.00] |
| Västerbotten | 2.00 [1.00, 4.00] | 2.00 [0.00, 5.25] | 17.50 [12.00, 28.00] | 14.00 [10.00, 21.25] |
| Värmland | 2.00 [1.00, 4.00] | 2.00 [0.00, 8.00] | 17.00 [12.00, 25.00] | 15.00 [10.00, 22.00] |
| Uppsala | 2.00 [1.00, 3.00] | 2.00 [0.00, 6.75] | 15.50 [10.00, 25.00] | 12.00 [8.00, 18.00] |
| Östergötland | 2.00 [1.00, 4.00] | 4.00 [1.00, 10.00] | 14.00 [10.75, 23.00] | 11.00 [9.00, 17.00] |
| Jämtland | 2.00 [1.00, 3.25] | 2.00 [1.00, 7.25] | 16.00 [10.00, 30.25] | 13.00 [8.00, 23.00] |
| Stockholm | 2.00 [1.00, 5.00] | 6.00 [1.00, 12.75] | 15.00 [10.00, 25.00] | 21.00 [11.00, 42.99] |
| Blekinge | 3.00 [1.00, 7.00] | 5.00 [1.00, 13.00] | 20.00 [12.00, 28.50] | 16.00 [11.00, 22.00] |
| Skåne | 2.00 [1.00, 3.00] | 3.00 [0.00, 8.00] | 15.00 [10.00, 23.00] | 11.00 [8.00, 16.00] |
Hjärnfunktion efter hjärtstopp
Under det senaste året har en kartläggning av den cerebrala funktionen (hjärnfunktionen) bland de som överlevt ett hjärtstopp påbörjats. Patientens tillstånd beskrivs bland annat utifrån ett s.k. CPC-score, där CPC står för “Cerebral Performance Categories”. Skalan har fem grader enligt följande:
- En god cerebral funktion
- Hygglig cerebral funktion (klarar sig hemma utan hjälp men kan ha neurologiska resttillstånd)
- Vaken men institutionsbunden
- Svårkontaktbar och institutionsbunden
- Hjärndöd
Distributionen av patienter utifrån uppskattad cerebral funktion vid utskrivningen bland dem som överlevt redovisas i Figur 21. Som ses i figuren har cirka 95% CPC-1 eller 2, vilket innebär en god eller hygglig cerebral funktion.
Att jämföra trender i CPC-score med trender i 30-dagarsöverlevnad är lockande men det skall göras med försiktighet eftersom antalet CPC-rapporter är få. Under åren 2011 till 2021 föreligger relativt många CPC-rapporter och under den perioden ses ingen trend i CPC-score. Det innebär att överlevnaden har fördubblats under åren, utan att andelen överlevare med nedsatt neurologisk ökar.
Analys & konklusioner
Registret inkluderar nu 117338 patienter som registrerats de senaste 30 åren. SHLR är en världsunik kunskapskälla. Den enskilt viktigaste parametern som registret mäter är resultatet av hjärt-lungräddningen. SHLR visar att under de senaste 30 åren har överlevnaden för hjärtstopp utanför sjukhus mer än fördubblats och den största förbättringen ses hos män och yngre patienter. Överlevnaden har dock inte förändrats under det sista decenniet. Ungefär 90 % av fallen som skrivs ut levande uppvisar god neurologisk funktion, men utan någon förbättring under de senaste 16 åren. SHLR visar också att sannolikheten för att drabbas av ett hjärtstopp på grund av hjärtsjukdom och, parallellt, sannolikheten för att uppvisa en initial defibrillerbar rytm har halverats under denna perioden. Dessa trender motverkar en fortsatt förbättring i överlevnad.
Således visar registret att den största förbättringen i överlevnad skedde under perioden 1999–2011. Perioden före 1999 och efter 2011 visar stabila överlevnadstal. Denna trend (1999-2011) sammanfaller med införandet av telefon-HLR (infördes 1998), omfattande nationella utbildningsinsatser, ökning i bystander-HLR, minskad fördröjning till HLR och spridning av automatiska defibrillatorer i samhället. I vilken omfattning vården efter hjärtstopp förbättrat överlevnaden är svårare att skatta, men den har med största sannolikhet varit viktig för dessa förbättringar.
Den positiva trenden motverkas av ambulansens ökande responstid, vilken har fördubblats under åren. Detta är den mest troliga förklaringen till att fördröjning till defibrillering inte förbättrats mer. Det finns flera förklaringar till denna trend. Ambulansen har genom åren fått allt fler uppdrag, minskade resurser och svårare att ta sig fram genom storstädernas trafik. Ökningen av ambulansens responstid är en viktig förklaring till att andelen med defibrillerbar rytm halverats, eftersom tid till första EKG-registrering ökat för varje år. För varje minut som går ökar sannolikheten för att kammarflimmer och kammartakykardi degenererar till asystoli eller pulslös elektrisk aktivitet, vilket medför en dramatiskt minskad chans att överleva. SHLR visar också, likt andra kvalitetsregister (SWEDEHEART), att förekomsten av hjärt-kärlsukdom minskar. Hjärtsjukdom som bakomliggande orsak har halverats under åren i SHLR. Ur ett befolkningsperspektiv kommer återupplivning bli svårare i framtiden.
Det är tveklöst att tidig start av HLR ökar chansen för överlevnad. Den mångåriga och storskaliga utbildning i HLR som bedrivits i Sverige har resulterat i en ökande andel av patienter med hjärtstopp som fått tidig HLR, dvs före ambulans anlänt. SHLR visar en trefaldig ökning av antalet fall som erhåller bystander-HLR. I dag får majoriteten av alla fall bystander-HLR, vilket är en potentiellt livräddande behandling. Vi noterar att kommuninvånare blir mer villiga att genomföra HLR, oavsett om hjärtstoppet var bevittnat eller inte. Parallellt med ökad bystander-HLR så har också allt fler individer defibrillerats innan ambulansens ankomst, vilket torde ha ökat överlevnaden.
Även om det inte fanns några könsskillnader i överlevnad under 1990-talet, så har en tydlig könsskillnad utvecklats på senare år. Överlevnaden bland män är cirka 12%, jämfört med 8% bland kvinnor. En nyligen publicerad studie från registret visade att män förbättrade sin överlevnad 2,4 gånger sedan 1990, jämfört med 1.7 gånger förbättring för kvinnor ((Jerkeman et al. 2022)). Statistiska analyser visar att justering för initial rytm leder till att denna skillnad försvinner. Den initial rytmen är direkt avhängig av orsak till hjärtstopp och tid till HLR. Som framgår ovan (Figur 9) föreligger dock inga nämnvärda skillnader i tid till HLR, vilket gör att skillnaden istället förklaras av orsaken till hjärtstoppet. Män har oftare kardiell orsak och därmed defibrillerbar rytm. Den senaste forskningen från registret visar dock att minskningen i defibrllerbar rytm har varit mer uttalad bland kvinnor (71% minskad sannolikhet, jämfört med 59% minskad sannolikhet för män).
Förbättringarna som observerats under åren kan också förklaras av förbättrad vård efter hjärtstopp. Vården efter hjärtstopp har dock utvecklats raskt under det senaste decenniet, vilket är en period då ingen förbättring i överlevnad skett.
Skillnaderna i överlevnad mellan olika regioner och sjukhus speglar sannolikt till en del variationer i kända faktorer, såsom en varierande andel bevittnade fall eller fall med kammarflimmer på första EKG eller fall som fått hjälp av tidig HLR. Den viktigaste skillnaden mellan de olika distrikten är sannolikt varierande fördröjningstid från hjärtstopp till effektiv behandling. En del av skillnaderna förklaras troligtvis också av slumpvisa variationer i överlevnad i små patient material.
Framtida åtgärder
Åtgärder för att öka överlevnaden för personer som drabbas av hjärtstopp utanför sjukhus
Minska fördröjningstiden till effektiv behandling
Patienter med kammarflimmer
Flertalet av hjärtstopp utanför sjukhus förorsakas av kammarflimmer. Med omedelbar behandling med defibrillering skulle 60–70 % (kanske fler) överleva. Den viktigaste åtgärden för att öka överlevnaden blir därför att förkorta den nu mycket långa fördröjningstiden från hjärtstopp till defibrillering. Detta kan ske på olika sätt.
- Den genomsnittliga fördröjningstiden från hjärtstopp till det att SOS larmas är för närvarande cirka två minuter. Med intensiv information till allmänheten framförallt i samband med HLR-utbildning borde denna tid kunna förkortas till 1 min. Detta skulle ge en genomsnittlig tidsvinst på 1 min.
- Se över orsakerna bakom ökningen av utryckningstiden.
- En förkortning av fördröjningstiden till defibrillering kan uppnås genom utplacering av hjärtstartare i andra utryckningsfordon, i första hand i räddningstjänstfordon och polisbilar. Rekrytering av SMS-livräddare och aktivering av drönare kan sannolikt bidra till att korta ner insatstiderna.
- En tidigare upptäckt av hjärtstopp på larmcentralerna genom att larmoperatören får stöd av artificiell intelligens har i pilotstudier visats vara en framkomlig väg.
- Utplacering av hjärtstartare på allmänna platser och bostadsområden, där man kan förvänta en periodvis ansamling av många människor och därmed en ökad risk för att hjärtstopp skall inträffa.
Patienter med hjärtstopp utan kammarflimmer
För denna patientkategori är det i andra studier också visat att en förkortad fördröjningstid till effektiv behandling ökar överlevnaden. Det förefaller självklart att så måste vara fallet både vad gäller t.ex. drunkningsfall och kvävningsfall.
Utbilda allt fler i samhället i HLR
Data från registret visar att chansen för överlevnad två- till tredubblas för patienter som fått hjälp med tidig HLR (Hasselqvist-Ax et al. 2015). Sådan utbildning har också andra effekter, framförallt att tiden till SOS larm kan förkortas. Det borde vara ett långsiktigt mål att alla skall lära sig dessa enkla livräddande tekniker. Detta skall ses som en stor folkbildningsuppgift där exempelvis ambulansorganisationerna kan ha en ledande roll. Det faktum att idag mer än varannan patient erhåller HLR av en bystander vid bevittnat hjärtstopp visar att vi är på god väg. Sannolikt spelar även kvaliteten på HLR roll.
HLR-instruktion via SOS alarm
Larmoperatörerna spelar en mycket viktig roll i vårdkedjan. Dessa kan erbjuda vittnen som ringer att instruera honom/henne i att påbörja HLR fram tills att ambulans anländer. Detta är idag rutin på alla larmcentraler i Sverige.